O tym, jak powstaje rak
Czy każdy z nas ma w sobie raka? Czy rak jest zaraźliwy i czy można zarazić się nim przez… ślinę? Czy nowotwór i rak to to samo? Czy rak jest grzybem? Czy każdy guz to rak? Czy rak pojawia się co drugie pokolenie? Google podpowiada, że to częste pytania, zadawane przez Polki i Polaków. Także i z moich obserwacji wynika, że społeczny poziom wiedzy na temat kancerogenezy, czyli powstawania raka, jest bardzo niski. Wierzę, że jest to jeden z istotnych powodów wciąż pokutującej wiary, że rak to bezwzględny wyrok, a także choroba niejako magiczna, w której, jak w baśni lub kinie familijnym, możliwe są cuda, typu losowe pojawianie się guzków w różnych miejscach ciała. Dzwoniące do mnie tuż po diagnozie kobiety nad wyraz często przekonane są, że skoro mają raka in situ w szyjce, to pewnie w mózgu tkwi już spory guz, albo że przy raku jajnika tajemniczy przerzut kryje się w stopie, bo pewnie „rak jest już wszędzie”. Ja się absolutnie nie śmieję – doskonale znam czarne scenariusze, jakie głowa potrafi napisać tuż po diagnozie i też wróżyłam już sobie przerzuty we wszystkich możliwych miejscach.
Te wyszukiwania, stereotypy i lęki zmotywowały mnie do napisania tekstu o tym, skąd bierze się i jak powstaje rak. Sprawa jest skomplikowana, bo wiedzie przez podstawy genetyki, więc wymyśliłam, że zrobię to na trzy sposoby, będące kolejnymi stopniami wtajemniczenia, jak levele w grze komputerowej lub kolejne sceny w filmie. Jak zrozumiesz dany poziom, przechodzisz dalej. Start!
Poziom podstawowy: Jaś i magiczna fasola
Znasz baśń o Jasiu i magicznej fasoli? Z dziwnego ziarenka wyrosła gigantyczna roślina, którą Jaś na koniec ścina, by rozprawić się z olbrzymem. W kancerogenezie magiczne nasionko to komórka z uszkodzonym DNA. Rozrost nowotworu to rozmnożenie się takich komórek z tej jednej, pierwszej. Nowotwór może być łagodny lub złośliwy – to trochę tak, jakby istniały dwie odmiany magicznej fasoli – jedna nie umie się rozsiać po polu, a druga tak. Nowotwór złośliwy to inaczej rak. Rak nie jest grzybem, nie da się nim zarazić, nie jest też, jak fasolka, magiczny, czyli pojawiający się to tu, to tam. Da się go usunąć z organizmu, ale nigdy nie ma stuprocentowej pewności, że nie została ani jedna komóreczka, z której urośnie nowy guz.
Poziom średniozaawansowany: Shrek
Na początku Shrek nie znosił Osła, wydawał mu się irytującym głupkiem. Opędzał się więc od niego na różne sposoby. W końcu jednak przekonał się do tej parzystokopytnej gaduły i pozwolił jej zostać w swoim życiu. A zaczęło się od jednego, krótkiego spotkania…
Rak zawsze zaczyna się od jednej, małej komóreczki. Z powodu uszkodzonego DNA, sygnały kontrolne takiej komórki działają niewłaściwie, dając jej specyficzne, pozbawione umiaru usposobienie. Organizm jest jednak bardzo opanowaną istotą i robi, co może, by nie pozwolić takiej komórce zostać na dłużej. Może jednak zdarzyć się tak, że ciało w końcu się do tej komórki przekona, przez co ta zacznie się bez opamiętania rozmnażać, formując guz. Jeśli ten nie ma ambicji do rozprzestrzeniania się po reszcie organizmu, mówimy o nowotworze łagodnym. Nowotwór łagodny nie zagraża życiu, leczenie najczęściej polega na wycięciu zmiany i cześć. Jeśli uszkodzone komórki mają jednak chętkę na coś więcej i planują podróżować układami krwionośnym i limfatycznym, roznosząc się po okolicy – najpierw bliższej, a potem dalszej – mówimy o nowotworze złośliwym. Formalnie słowo ‘rak’ oznacza tylko te nowotwory złośliwe, które pochodzą z nabłonka, czyli są typu nabłonkowego, potocznie jednak mianem raka określa się wszystkie nowotwory złośliwe. Leczenie raka może być wyłącznie operacją, jak przy łagodnym, jeśli nowotwór nie zdążył nigdzie się przenieść. Jeżeli jednak rozpoczął już podróżowanie, włącza się chemioterapię, naświetlanie lub jedno i drugie, by wyeliminować naraz jak najwięcej komórek z różnych miejsc.
Poziom zaawansowany: Kevin sam w domu
Ciało żyje sobie, starając się za wszelką cenę chronić swojego lokum. Gdy pojawia się ktoś, kogo trzeba wyprosić, organizm ma cały szereg zasadzek, które na bieżąco szykuje, by zapobiec szkodom. To pomysłowe sposoby, zupełnie jak te u Kevina. By nie dopuścić do rozwoju raka, rozstawiamy aż… 31 zasadzek! Zacznijmy jednak od początku!
Twoje ciało, czyli Twój dom, składa się z miliardów elementów – komórek. Komórki te są jak gigantyczna kolonia owadów, która, jako całość, żyje, istnieje, funkcjonuje, jednak w jej obrębie codziennie część umiera i rodzą się nowe. Tylko wczoraj w Twoim ciele żywot zakończyło 10^12 (tak, to jest potęga) komórek. Czemu więc wciąż tu jesteś i czytasz ten tekst? Bo w miejsce martwych komórek powstały nowe. Za proces ten odpowiadają dwie sprytne struktury: protoonkogeny oraz supresory. Protoonkogeny sterują aktywnością komórki, a supresory – podziałem. Gdy wszystko działa prawidłowo, komórki aktywują się oraz wyhamowują w odpowiedni sposób i w dobrym tempie. Procesy te mają różne natężenie w różnych częściach ciała. W obrębie szyjki macicy na przykład łączą się dwa typy nabłonków. Komórkowo, na takiej granicy sporo się dzieje – wciąż umierają i powstają komórki. Jeśli zaś chodzi o serce, to rodzimy się z prawie finalną liczbą jego komórek. Tam zatem, w kwestii komórek, jest święty spokój.
W organizmie, wybornie działającej maszynie, może jednak zepsuć się jakaś maleńka część – struktury DNA danej komórki mogą zostać uszkodzone. Co może je zepsuć? No cóż, możemy już urodzić się z takim defektem, ale to zaskakująco rzadka sprawa – przypadki, w których rak rozwinął się na skutek odziedziczenia uszkodzenia w genomie, stanowi niewiele ponad 5% nowotworów. Cała ogromna reszta to konsekwencja uszkodzenia materiału genetycznego w trakcie życia, na przykład używkami, opalaniem, wirusami, złą dietą. Czy sprawa jest aż tak poważna i to naprawdę takie ważne, by rzucić palenie, nie przesadzać z whisky, zrezygnować z plażowania w samo południe, szczepić się, uprawiać sport i brać zestaw powiększony z colą rzadziej niż raz w miesiącu? Niestety tak. Mamy liczne dowody naukowe na to, że materiał genetyczny stosunkowo łatwo uszkodzić dymem nikotynowym, alkoholem wysokoprocentowym, brakiem ruchu czy niezdrową żywnością. Ograniczanie tych czynników ryzyka to zatem naprawdę poważna rzecz.
Jeśli jednak właśnie myślisz sobie, że bez przesady, bo wiele osób pali, pije i się opycha, a raka nie ma, to też masz rację. Żeby powstał rak, musi dojść bowiem jeszcze do szeregu nieprawidłowości, a 60% z nich to predyspozycje genetyczne – nie gotowe uszkodzenia, stanowiące te 5% i prowadzące do raków choćby już w dzieciństwie, tylko predyspozycje, silne i słabe, które podbijają wymienione czynniki ryzyka. To, w której części ciała dojdzie do transformacji, też nie jest wynikiem jakiegoś losowania. Po pierwsze, różne czynniki ryzyka działają na różne narządy (najprostsze przykłady to papierosy i płuca lub HPV i szyjka macicy). Po drugie, różne miejsca w ciele są w różnym stopniu na raka narażone. To bardzo proste – tam, gdzie powstają nowe komórki, prawdopodobieństwo tego, że coś pójdzie nie tak, jest o wiele wyższe niż tam, gdzie nowe komórki prawie nie powstają. Pewnie o raku szyjki macicy zdarzyło Ci się słyszeć wielokrotnie, a o raku serca wcale, prawda? No właśnie – im więcej nowych komórek, tym większe prawdopodobieństwo skuchy.
Kiedy i komu uszkadza się DNA? Wszystkim, cały czas, nawet tym najzdrowiej żyjącym! To bowiem zupełnie normalne – w każdej sekundzie powstaje przynajmniej jedno takie uszkodzenie. Dlatego też jesteśmy wyposażeni w aż 9 systemów, które nieustannie naprawiają nasz materiał genetyczny, plus minimum 15 systemów ratunkowych, tak na wszelki wypadek. To w sumie 24 zasadzki na komórki, które chciałyby zafundować nam chorobę nowotworową. Jeżeli takiej komórki mimo to nie uda się zawczasu naprawić, czeka na nią zasadzka numer 25 – apoptoza, czyli po prostu uśmiercenie. Taka komórka jest eliminowana, czyli zjadana przez inne, głodne komóreczki i zagrożenie mija. Czy lepiej byłoby, gdybyśmy mieli stałą liczbę komórek i tym samym święty spokój? Ależ nie! Dzięki ciągłym przemianom, organizm naprawia się i staje lepszy – buduje odporność, eliminuje obciążenia i błędy. Największym osiągnięciem całego tego uszkadzania i naprawiania jest ewolucja! Niestety ciemną stroną tych przemian jest właśnie możliwość rozwoju choroby nowotworowej.
Wróćmy jednak do uszkodzenia materiału genetycznego w obrębie komórki. Którym strukturom się dostaje? Wszystkim, ale to uszkodzone protoonkogeny, zwane już wtedy onkogenami oraz nieprawidłowo funkcjonujące supresory ciągną sznurek, prowadzący do raka. W komórkach uszkodzonych w ten sposób może dojść do transformacji nowotworowej, czyli przekształcenia się tej komórki w komórkę nowotworową. Jak już wiesz z poprzedniego akapitu, taką komórkę na szczęście można wyeliminować, chyba że uszkodzenia są na tyle poważne, że odpowiadające za to mechanizmy zawodzą. Onkogeny i szwankujące supresory sprawiają wtedy, że komórka dzieli się jak szalona, bez opamiętania i umiaru, o które dbają przecież te same struktury, gdy wszystko jest z nimi w porządku. Komórka nowotworowa ma zepsuty ogranicznik liczb podziału i wykasowaną datę naturalnej śmierci. To co, mamy raka? A gdzie tam, jeszcze nie! Proces ten zawczasu przerwać może bowiem kolejny czynnik, czyli zasadzka numer 26 – system immunologiczny.
Odpowiedź układu odpornościowego powinna być jasna: ta komórka jest nowotworowa, zła, niedobra, dawać tam limfocyty i zrobić porządek! I tak często się dzieje – komórkę nowotworową rozwalamy jak dzielny Kevin. System immunologiczny może zostać jednak oszukany i nie, wcale nie oznacza to, że jest naiwny lub głupkowaty. Wręcz przeciwnie – chapeu bas dla niego za szczegółowe, nieustanne rozróżnianie komórek, które należy wyeliminować od tych, które są w porządeczku, bo są nasze lub naszym sprzyjające. Układ odpornościowy nigdy się nie myli, ale może zostać, jak każdy z nas, wstrętnie oszukany. I właśnie tego czasem dopuszczają się komórki rakowe – robią maślane oczy, przedstawiają sfałszowane dokumenty i zapewniają, że są w porządku.
Wtedy piłka znowu trafia na naszą stronę boiska, a my serwujemy zasadzkę numer 27 – zamknięcie baru. Wszystkie komórki potrzebują jedzonka, które dostarczają im naczynia krwionośne. Każde naczynie transportuje określoną ilość krwi, więc jest w stanie wyżywić konkretną ilość komórek. Dokładnie, jest to tyle komórek, ile mieści się w główce od szpilki. Szaleńczo rozwijające się komórki w końcu więc przestaną wariować, ponieważ dla kolejnych w tej okolicy zwyczajnie zabranie miejsca przy stole – naczynie krwionośne nie da rady wyżywić większej ilości komórek. Nowotwór nie może dalej się więc rozwijać, bo nie ma co jeść. Czy znaczy to, że wielu z nas ma w sobie takie nowotwory wielkości główek od szpilki? Możliwe! To właśnie jest całe to carcinoma in situ! Ale one, te mini-raczki, nigdy się nie rozwiną, bo naczynia krwionośne, z których korzystają, większej ilości komórek nie wyżywią. Bar zamknięty, wszyscy do domu! No to co może pójść nie tak? Otóż tkanka nowotworowa może rozwinąć własne ukrwienie, czyli otworzyć własną restaurację lub raczej, co byłoby trafniejszą metaforą, zacząć sobie gotować w domu. Tworząc kolejne naczynia krwionośne oraz, o czym nie wspomniałam, a co też jest istotne, własne naczynia limfatyczne, rak ma wszystko, czego potrzebuje. Ciekawe jest jednocześnie to, że rak rośnie na zewnętrz, a środek guza, w którym naczynia już nie działają, jest często martwy. To co teraz, sprawa przesądzona i czas na przerzuty? Zdaniem raka, tak, ale organizm przygotował już kolejne zasadzki, w tym moją ulubioną jazdę bez trzymanki!
Jak powstają przerzuty? Komórki nowotworowe przedostają się do krwi lub limfy i udają się w podróż. To też nie jest dla komórki nowotworowej proste – ciało robi wszystko, by naczynia były szczelne i nie wpuszczały intruzów, natomiast naznaczone nowotworem naczynia nie są aż tak dobrze zabezpieczone i może dojść do tego, że rak do naczynia się dostanie – pojedyncza komórka lub zlepek komórek wniknie do środka, pokonując tym samym zasadzkę numer 28. Tę sytuację, czyli przerzut, możemy wyłapać diagnostycznie zarówno wtedy, gdy komórki rakowe dopiero wściubiły nos, czyli są na przykład w lokalnych, wartowniczych węzłach chłonnych, jak i później – gdy ich podróż, wiedziona wartkim strumieniem płynącej krwi lub limfy jest już dalsza, z możliwym utworzeniem nowych ognisk i guzów gdzie indziej, na przykład na sąsiednich narządach. Rak wybiera sobie miejsca niedalekie oraz szczególnie mu miłe (rak szyjki macicy lubi płuca, ale nie przepada za jajnikami, z kolei rak piersi lubi kości), a nie pojawia się w ciele jak za dotknięciem magicznej różdżki, choć, wiadomo, są wyjątki, jak u mnie (mojemu rakowi szyjki macicy jajniki bardzo smakowały).
Wydaje Ci się, że w tej sytuacji organizm jest bezradny? Ha, zaskoczę Cię! Przygotował on bowiem dla raka kolejną zasadzkę, moją faworytkę – jazdę bez trzymanki, numer 29! Krew i limfa płyną bardzo szybko, a naczynia mają dużo zakrętów – łatwo się rozbić! Wiem, brzmi jak bajka, ale to prawda – wiele komórek nowotworowych nie przeżywa takiej wycieczki, gdyż rozpryskuje się o ścianki naczynia. To jeszcze nic! Rozwalona komórka nowotworowa wydziela białka, które mogą niszczyć, a właściwie trawić inne komórki rakowe – tym samym rak strzela sobie samobója. Nieliczne komórki rakowe, które przetrwają to wszystko, także nie mają łatwo – czekają na nie jeszcze prawidłowe limfocyty, którymi układ odpornościowy chętnie się z nimi rozprawi – zasadzka numer 30. Szacuje się, że zasadzki o numerach 29 i 30 eliminują prawie wszystkie podróżujące komórki nowotworowe. Niestety prawie robi czasem różnicę. Jeśli którejś komórce (lub zlepkowi) uda się przeżyć i przylgnie do ściany komórkowej, otacza ją kołderka z płytek krwi, a sama komórka zaczyna kombinować, jak wydostać się z naczynia. Co tu na nią czeka? Zasadzka numer 31 – prawidłowo zbudowane, szczelniutkie naczynie, które niechętnie kogokolwiek przepuści. Jeśli mimo to zmęczonej podróżą komórce uda się wydostać, a nie należy do 1%, stanowiącego komórki, które w kolejnym etapie bez problemu rozwijają się w guz, musi się dopiero przekształcić w typ, mogący się rozmnażać, bo jej białko umożliwiało podróżowanie, a nie siedzenie w miejscu i tworzenie zwartej struktury.
Po lekturze powyższych akapitów możesz odnieść wrażenie, że beznadziejne są te zasadzki, skoro tyle osób choruje na raka. Otóż nie! Porównaj liczbę przeziębień w życiu swoim oraz bliskich i liczbę raków. Zasadzki są naprawdę świetne, a błędów komórkowych masa – można więc nawet pokusić się o stwierdzenie, że codziennie wygrywasz z rakiem (w tym kontekście jakoś pasuje mi to określenie, o dziwo), i to tysiące razy! Teraz już rozumiesz hasło „każdy ma raka, tylko u niektórych się on rozwija, a u innych nie”. Trzeba patrzeć na to z przymrużeniem oka, bo, no hello, nie każdy ma raka, ale takie komórki w procesie transformacji nowotworowej mamy w różnych zakamarkach organizmu prawie wszyscy. Na szczęście mamy też 31 sposobów na to, by nie mieć raka z przerzutami. Czasem wszystkie zawodzą, jak u mnie, ale zwykle działają. Poza tym, jeśli te 31 zawiedzie, medycyna ma dziesiątki kolejnych: operacje, wlewy, seanse radoterapii, immunoterapię itd.
Może się wydawać, że nawet jeśli raka się wytnie, to uszkodzenia komórkowe są już duże, więc rak na pewno wróci. Tak jednak absolutnie nie jest! Jeśli usuniemy uszkodzone komórki, raka nie ma i tyle! Niestety, jak już pisałam w części o Jasiu i fasoli, nigdy nie mamy stuprocentowej pewności, że całe rakowe towarzystwo komórkowe zostało wywalone za drzwi. Dlatego też mówimy o remisji, a nie ozdrowieniu. Czym zatem jest wznowa? Ze wznową mamy do czynienia, gdy nie wszystkie komórki zostały usunięte, a te, które zostały i pałętały się po ciele, znów zaczęły się rozwijać.
Na koniec odpowiem na ważne pytanie: ile trwa rozwój raka? Cały ten proces może trwać latami, a nawet dekadami – pewnie pamiętasz, ile razy Osioł pytał Shreka, czy może u niego zamieszkać. Dlatego też podejście „YOLO, dbać o zdrowie będę za 20 lat” nie ma w sobie krzty rozsądku, jako że rak, który może pojawić się za te dwadzieścia lat, jest umiejscowiony w Twoich dzisiejszych nawykach o wiele bardziej, niż może się wydawać. Najważniejszym wnioskiem z tego tekstu powinno być to, że (o nie, czy Szuścik znowu będzie gęglić o profilaktyce? pewnie, że tak!) warto się badać, by wyłapać komórki nowotworowe, nim zdobędą trzydziestą pierwszą bazę. I wtedy raka można wyleczyć, oczywiście, natomiast wcześniej jest łatwiej, szybciej i pewniej.
Nie badasz się, bo się boisz? No cóż, gdy Kevin zadaje pytanie „bez obrazy, ale nie jest pan za stary, żeby się bać?”, starszy pan (ten, który go na koniec ratuje), odpowiada „na to nigdy się nie jest za starym”. Skoro jednak ośmiolatek uwierzył, że przechytrzy dwóch dorosłych włamywaczy, i Ty uwierz, że przechytrzysz raka, o ile w ogóle go dostaniesz – Twój organizm cały czas pracuje nad tym, by do tego nie doszło.
__________
(i bądź ze mną na bieżąco)
